ДоНовоушицького районного суду
32600, смт.Нова Ушиця,
вул. Українська,27
ПОЗИВАЧ:
__________________________________
(Прізвище, ім'я, по батькові)
«_____»__________________ 19____ р.
(дата народження)
__________________________________
(адреса проживання, поштовий індекс)
тел. ___________________
(якщо такий є)
ВІДПОВІДАЧ:
Дільнична виборча комісія №________________
територіального виборчого округу
№ _________,
яка розміщена за адресою:
__________________________________
(адреса, поштовий індекс, телефон)
Адміністративний позов
/про уточнення (виправлення, зміну) списку виборців/
На підставі ст. 31, 89 Закону України «Про вибори Президента України» мене включено до списку виборців для голосування на позачергових виборах Президента України 25 травня 2014 року на виборчій дільниці № _____ територіального виборчого округу № _____.
Проте, у даному списку виборців на виборчій дільниці № ____ відомості про мене внесені з помилкою, а саме зазначено: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ однак правильно: згідно паспорту серії _____ № ______________, виданого ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(зазначити вірні відомості про особу виборця)
На підставі викладеного, керуючись ст. ст. 172, 173 Кодексу адміністративного судочинства України, ст. ст. 2, 9, 91-95 Закону України «Про вибори Президента України», -
П Р О Ш У:
Внести зміни до списку виборців для голосування на позачергових виборах Президента України 25 травня 2014 року на виборчий дільниці № _______________ територіального виборчого округу № _____________, змінивши неправильні відомості щодо, __________________________________________________________
(прізвища, імені, по батькові, дати народження, адреси)
____________________________________________________________________________________________________________________
на___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Додаток:
1. Копія адміністративного позову.
2. Копія паспорту громадянина України.
"___" ___________ 20__ року __________ _______________
(дата) (підпис) (ПІБ)
_03_03.png)
